Plano de saúde pode ser obrigado a fornecer medicamento de alto custo prescrito por médico
Ibedec Goiás orienta consumidores sobre negativas de cobertura e destaca quando a Justiça pode determinar o fornecimento de medicamentos de alto custo.
Pacientes que dependem de medicamentos de alto custo para tratamentos graves podem recorrer à Justiça diante de negativas consideradas indevidas por operadoras de planos de saúde. Em Goiás, uma decisão liminar determinou que uma operadora fornecesse, em até cinco dias, um medicamento de alto custo prescrito para uma paciente em estado grave. Em caso de descumprimento, foi estabelecida multa diária de R$ 2 mil, além da possibilidade de bloqueio judicial de valores para a aquisição direta da medicação.
Segundo o Instituto Brasileiro de Estudo e Defesa das Relações de Consumo (Ibedec Goiás), a indicação da necessidade e da urgência do tratamento deve partir do médico responsável pelo acompanhamento do paciente. A entidade alerta que consumidores ainda enfrentam negativas baseadas em critérios administrativos, contratuais ou em diretrizes internas das operadoras.
A orientação, porém, depende das características de cada contrato, do tratamento indicado e das regras aplicáveis ao caso. Por isso, diante de uma negativa, o consumidor deve reunir a documentação médica e buscar orientação especializada.
O que diz a legislação
De acordo com o Ibedec Goiás, nos contratos de planos de saúde submetidos à legislação de proteção ao consumidor, cláusulas que coloquem em risco a saúde ou a integridade física do usuário podem ser consideradas abusivas.
A entidade também destaca que a operadora não deve substituir o médico assistente na definição da conduta terapêutica. Em situações envolvendo tratamentos de alta complexidade, doenças graves ou casos urgentes, uma negativa pode ser questionada administrativamente e, dependendo do caso, judicialmente.
O que fazer diante da negativa?
O Ibedec Goiás orienta que pacientes e familiares adotem algumas medidas para documentar a situação:
Laudo médico detalhado: solicite ao médico um relatório que explique o diagnóstico, o tratamento indicado, a necessidade do medicamento e a urgência do uso.
Negativa por escrito: peça à operadora a justificativa formal para a recusa do medicamento. O documento pode ser importante para eventual reclamação ou ação judicial.
Procure orientação especializada: se a negativa persistir, o consumidor pode buscar órgãos de defesa do consumidor e orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis, inclusive a possibilidade de solicitar uma decisão judicial de urgência.
Decisão em Goiás
No caso citado pelo Ibedec Goiás, a Justiça determinou que a operadora disponibilizasse o tratamento oncológico prescrito para uma paciente em estado grave. A decisão estabeleceu prazo de cinco dias para o cumprimento e multa diária de R$ 2 mil em caso de descumprimento.
A medida também autorizou o bloqueio judicial de valores para possibilitar a aquisição direta da medicação, caso a operadora não cumprisse a determinação.
Para o Ibedec Goiás, situações como essa mostram a importância de o consumidor conhecer seus direitos e manter documentadas todas as etapas do atendimento, especialmente quando uma negativa pode comprometer a continuidade de um tratamento.
